平安醫保科技：深耕數字生態，助力健康中國

數字化浪潮澎湃來襲。中國信息通信研究院發布的《中國數字經濟發展白皮書》顯示，2020年我國數字經濟延續蓬勃發展態勢，規模由2005年的2.6萬億元擴張到39.2萬億元。時年5月，國家發改委提出“數字化轉型”倡議，鼓勵各行業加快打造數字化企業，構建數字化產業鏈，培育數字化生態。

作為數字化轉型的國內企業，平安集團董事長馬明哲認為，數字化不僅僅是一種技術革命，更是一種認知革命，是人類思維方式與行為模式的革命。據悉，中國平安早在多年前，其實已開始數字化轉型的積極探索與實踐。

在集團數字化變革的戰略引領下，作為平安旗下大醫療健康生態圈的重要成員，平安醫療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫保科技”）自2016年成立至今，始終致力于通過數字技術與科學運營手段，打造智慧醫保一體化解決方案，賦能國內各級醫保基金監管機構。

優政：提供數字解決方案 強化醫保基金治理能力

醫療保障基金安全關乎民生保障和人民群眾的幸福生活，但近年來，新型欺詐騙保手段層出不窮且愈加隱蔽。為了更精準地識別欺詐行為，平安醫保科技基于數據挖掘、自然語言處理、深度學習、圖計算等AI技術，并依托平安在醫療、醫保行業的豐富經驗和知識庫，自主研發了具備“策略+模型”雙輪驅動引擎的“AI大數據風控系統”。其結合各地醫保局信息化成熟度和監管需求，從底層數據治理，到風控特征構建，再到針對具體場景的策略和模型，逐層完成了整個風控體系的框架搭建。

據了解，“AI大數據風控系統”已實現從數據入手，利用AI技術識別數據異常，針對全流程、全環節，服務于醫療服務事前、事中和事后全過程，實施360度精準智能監管，識別騙保、作弊、違規等行為。在隱私保護方面，該系統針對各地市信息安全管理要求，并結合業務目標復雜度，采用了上云、遠程、數據加密計算等技術方案，確保個人身份信息不參與到建模中，支付明細和診斷數據不出政府環境，甚至可在不使用明文數據的前提下，完成風控模型的本地實施和優化。

事實上，基于此數字技術為底層的應用場景，目前已在全國多個地市實現階段性上線與落地。其中，青島市作為國家醫保局“兩試點、一示范”基金監管方式創新的試點城市。為創新監管方式，提升監管效能，加快建設醫保基金監管長效機制，平安醫保科技助力該市醫療保障局積極推進試點工作，通過建設院端大數據分析工具（稽查魔方）、開展大數據分析等創新方法，后累計查實違規醫保基金近一億元，有效震懾了各類違法違規現象，全面提升醫保基金安全，為全國醫保基金監管方式創新貢獻了“青島經驗”。

此外，在新時代背景和新政策指引下，平安醫保科技依托數字化技術，面向各級醫保管理機構的不同需求，有針對性地提供智慧醫保解決方案。自2019年5月，平安醫保科技成功中標國家醫保局醫療保障信息平臺建設工程中的國家醫療保障局醫療保障信息平臺宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統的建設工程采購項目，之后又相繼中標多個省級平臺及市級平臺建設項目，在智慧醫保建設領域的成果已獲多方肯定。

興業：聚焦醫保支付改革 助力醫院高質量發展

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關分組（DRGsDIP）等預付制醫保結算方式改革試點工作也在快速推進。通過費用杠桿，引導向“價值型醫療”的轉變，在提供更加優質的醫療服務同時，消耗更少的醫療資源。支付方式改革也是公認的，目前我國促進醫院成本管理改革的有效措施之一。

據悉，近年來聚焦DRG/DIP支付方式改革領域，平安醫保科技通過數字化理念與手段，也建立起了強大的市場優勢，包括可提供“支付+監管+評價”一攬子服務，打造醫保“支付+監管+評價”支付場景閉環，實現標準制定、業務經辦、決策管理協同。該項業務也相繼中標青島、重慶、深圳等15個地市；其中，常州市DRG已實現正式付費，并成為江蘇醫保支付改革的標桿城市。

江蘇省常州市作為DRGs付費省級試點城市，在2020年初即按照“先試行、后評估、再應用”思路，對16家二級以上公立試點醫療機構推行DRGs付費模擬運行。2021年起，16家醫院正式實行DRGs付費，并明確預算費率。常州市DRGs付費方案充分利用了DRGs的優勢，用醫院整體醫療服務能力指標（CMI）和管理能力（時間和費用效率指數）對費率進行動態調整，引導醫院發展醫療技術水平、提高醫療核心競爭力、促進醫院運營精細化。

2021年1-3月，常州市16家試點醫院基礎數據規范性顯著提高。整體病案上傳率達到97.92%，病案質控通過率達98.54%，規范病例入組率達98.16%。同時，次均費用增幅明顯下降。16家試點醫院次均費用比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10%。另一方面，引導分級診療也初步顯效，適合基層開展的基礎病組病例在三級醫院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。顯而易見，開展DRGs試點之后，醫院的管理服務效率有了顯著提升。

數字化轉型，既是順應技術革命引發的時代發展與變革規律，也是落實十四五規劃綱要中“數字中國”戰略的使命。平安醫保科技董事長兼CEO方蔚豪表示，隨著平安集團的數字化改革戰略的深化實施，平安醫保科技也將圍繞大醫療健康生態圈的支付端、服務端、用戶端加速深耕。未來，將通過更先進、成熟的數字化理念、技術與手段，打造“系統+運營+服務”的一體化解決方案，實現從醫保信息化衍生開來的生態閉環，為“健康中國”貢獻力量。

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