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一、天津市天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司方達大廈門診部違法違規使用醫保基金案
2022年4月，天津市醫療保障局在對舉報投訴線索核查中發現，天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司方達大廈門診部涉嫌違規使用醫保基金。執法人員通過天津市醫療保障信息平臺查詢該門診部醫保結算信息進行數據分析、現場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發現該門診部存在串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算和造成醫保基金損失的其他違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金605089.17元。依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該門診部退回違法違規使用的醫保基金；2、對該門診部違法違規行為處罰款579344.97元；3、責令該門診部限期整改。目前，損失的醫保基金605089.17元已全部追回，罰款579344.97元已全部上繳。
二、河北省承德市中醫院違規使用醫保基金案
2021年6月，河北省承德市醫療保障局在對全市定點醫療機構開展醫保基金使用情況網格化檢查時發現，承德市中醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、串換診療項目、重復檢查等違規行為，涉及違規使用醫保基金5115555.40元。依據《承德市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該院退回違規使用的醫保基金；2、約談該院相關負責人，并責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金5115555.40元已全部追回。
三、內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗新元醫院違法違規使用醫保基金案
2021年8月，內蒙古自治區鄂爾多斯市醫療保障局在對全市定點醫療機構開展醫保基金使用情況現場檢查時發現，伊金霍洛旗新元醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，伊金霍洛旗新元醫院在2020年1月至2021年9月期間存在違反診療規范過度診療、超標準收費等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金937780.72元（其中未撥付醫保基金856670.92元，已撥付醫保基金81109.80元）。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《鄂爾多斯市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、拒付該院違法違規使用的醫保基金856670.92元；2、責令該院退回造成的醫保基金損失81109.80元，并處造成損失金額2倍罰款162219.60元；3、責令該院限期整改，約談該院法人及主要負責人；4、責令該院暫停內科主治醫師姬某某醫保服務支付資格6個月。目前，損失的醫保基金81109.80元已全部追回，罰款162219.60元已全部上繳。
四、黑龍江省哈爾濱市賓縣輔仁醫院有限公司違法違規使用醫保基金案
2020年，黑龍江省哈爾濱市醫療保障局收到舉報線索，反映黑龍江輔仁醫院有限公司（現名：賓縣輔仁醫院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫保基金。經查，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金4684083.92元（其中，認定欺詐騙取醫保基金89584.60元）。依據《中華人民共和國社會保險法》《賓縣醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、解除該院醫保定點醫療機構資格；2、責令該院退回違法違規使用的醫保基金，對該院欺詐騙取醫保基金89584.60元處5倍行政罰款447923.00元。賓縣公安局對該院涉及刑事犯罪的相關人員已采取刑事強制措施。目前，損失的醫保基金4684083.92元已全部追回，行政罰款447923.00元已全部上繳。
五、江蘇省淮安市淮安醫院違法違規使用醫保基金案
2022年7月，江蘇省醫療保障局在對全省定點醫療機構醫保基金使用情況開展監督檢查中發現，淮安市淮安醫院在2020年1月至2022年3月期間，存在低標準收治患者入院、無醫囑無報告收費、超標準收費、重復收費、串換項目收費等違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金3883400.00元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關規定，2022年8月，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規使用的醫保基金，并處違法違規金額1倍行政罰款；2、責令該院限期整改違法違規問題；3、將該院列為醫保一般失信單位；4、將該院有關案件線索移送當地紀委監委。目前，損失的醫保基金3883400.00元已全部追回，行政罰款3883400.00元已全部上繳。
六、浙江省溫州市平陽縣第二人民醫院違法違規使用醫保基金案
2021年8月，浙江省溫州市醫療保障局對平陽縣第二人民醫院醫保基金使用情況開展現場檢查時發現，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復收費、分解收費、超標準收費、超醫保限制范圍用藥、將不屬于醫保基金結算費用納入結算等違法違規行為，造成醫保基金損失2368647.00元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》《平陽縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規使用的醫保基金，對《醫療保障基金使用監督管理條例》施行后的違法違規行為涉及金額處1倍罰款139571.00元；2、將涉案信息通報縣紀委監察部門。目前，損失的醫保基金2368647.00元已全部追回，行政罰款139571.00元已全部上繳。
七、福建省漳州市薌城區通北社區衛生服務中心違法違規使用醫保基金案
2022年6月，福建省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規使用醫保基金。漳州市醫療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發現該院存在重復收費、將非醫保費用納入醫保結算、發放藥品和耗材賬物不符等違法違規問題，涉及違法違規或違約使用醫保基金2983806.77元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《2021年漳州市基本醫療保險簽約醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、扣除日常稽核重復扣款，追回違法違規或違約金額2815703.80元；2、對該院重復收費、將非醫保費用納入醫保結算等問題依法處以行政罰款；3、責令該院立即整改；4、中止醫師陳某某醫保服務支付資格6個月，中止醫師郭某某和藥師林某某醫保服務支付資格3個月。目前，損失的醫保基金2815703.80元已全部追回，行政罰款已全部上繳。
八、江西省景德鎮市樂平市人民醫院違法違規使用醫保基金案
2021年10月，江西省景德鎮市醫療保障局根據江西省醫保局移交線索進一步調查發現，樂平市人民醫院存在降低入院標準、過度診療、分解項目收費等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金5608022.05元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）》《景德鎮市定點醫療機構醫保服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規使用的醫保基金，對該院違法違規行為處以行政罰款1682000.00元；2、約談該院相關負責人并責令立即整改，將該院列入重點監督名單。目前，損失的醫保基金5608022.05元已全部追回，行政罰款1682000.00元已全部上繳。
九、海南省屯昌縣屯昌民福醫院違法違規使用醫保基金案
2021年11月，海南省醫療保障局對屯昌縣屯昌民福醫院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的醫保基金結算情況開展專項檢查。檢查組通過大數據分析與醫療專家現場核查發現，該院存在超標準收費、重復收費、串換收費、低標準住院等違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金1376110.73元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《海南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量權適用規則》《海南省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該院退回違法違規使用的醫保基金，并處違法違規金額1.5倍罰款2064166.10元；2、責令該院限期整改；3、對該院予以警告、并在縣域范圍內通報批評；4、自2022年4月1日開始，暫停該院涉及醫保基金使用的醫藥服務2個月。目前，損失的醫保基金1376110.73元已全部追回，行政罰款2064166.10元已全部上繳。
十、青海省玉樹州玉樹市仁愛醫院違法違規使用醫保基金案
2021年9月，青海省玉樹州醫療保障局在對玉樹市仁愛醫院進行現場核查時發現，該院2020年1月至2021年8月期間存在重復收費、超醫保限定支付、超標準收費、串換收費、掛床住院、虛開藥品數量及違規加價等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金1860243.93元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《青海省醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違法違規使用的醫保基金，并處罰款277805.78元；2、自2022年3月30日起解除該院醫保服務協議，同時3年內不得重新申請醫保定點服務資格，全省聯動執行。目前，損失的醫保基金1860243.93元已全部追回，罰款277805.78元已全部上繳。
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