“兩高”關于依法懲治醫保騙保犯罪典型案例

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。醫保騙保犯罪嚴重危害醫保基金安全，損害人民群眾醫療保障合法權益。最高人民法院、最高人民檢察院切實貫徹落實黨中央部署要求，持續深化醫保騙保問題整治，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實維護醫保基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益，促進醫療保障制度健康持續發展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合制定了《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制。為有力有效懲治醫保騙保犯罪，充分發揮“辦理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民檢察院選編了8件已審結生效醫保騙保犯罪典型案例，現予公布。這些案例從多個角度反映了醫保騙保犯罪的行為手段及其社會危害性，表明了司法機關依法懲治醫保騙保犯罪的態度和立場，體現了司法機關以實際行動切實維護人民群眾利益、推進更高水平平安中國建設的責任和擔當。

目 錄

1.劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案——依法嚴懲醫保騙保犯罪集團

2.馬某雨詐騙案——全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

3.陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案——“藥販子”非法倒賣利用醫保騙保購買的藥品

4.高某詐騙案——醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金

5.胡某良、張某紅詐騙案——參保人員利用醫保虛開藥品轉賣牟利

6.徐某林詐騙案——冒用他人醫療保障憑證就醫、購藥騙取醫保基金?

7.趙某澤、趙某貪污案——衛生院院長利用職務便利偽造材料貪污醫保基金

8.楊某俠貪污案——利用報銷審核職務便利貪污醫保基金

案例一

劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案

——依法嚴懲醫保騙保犯罪集團

【基本案情】

2013年1月至2016年8月間，被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營醫院的投資人、實際經營者、利益所得者，組織、領導醫院員工陳某、魏某容、李某全等人（均另案處理），通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫保卡，長期實施騙取醫保基金行為。上述人員發展辛某蓮等人（均另案處理）作為聯絡員，聯絡員又發展張某文、王某森等人（均另案處理）作為村級斂卡人或司機，在天津市濱海新區、靜海區等地進行宣傳，以持醫保卡到醫院看病可以免費治病、免費接送、免費吃飯、免費住院以及出院時獲贈藥品或者現金等為噱頭，吸引大量城鄉醫保持卡人到醫院虛假診治、住院，通過空刷醫保卡方式騙取醫保基金。該醫院人員通過以上方式騙取天津市社會保險基金管理中心（后相關職能的承接轉為天津市醫療保障基金管理中心）共計1億余元。劉某甲主要負責人事任免、虛假用藥、病人篩選、財務審批、應付“醫保檢查”等工作，劉某乙主要負責藥品采購、財務審批、虛假病歷材料、應付“醫保檢查”等工作，劉某丙主要負責虛假宣傳。

【刑事訴訟過程】

天津市人民檢察院第三分院以劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪提起公訴。天津市第三中級人民法院經審理認為，劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的，采用空刷醫保卡的方式騙取醫保基金1億余元，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫護、工作人員、宣傳人員實施犯罪，持續時間久、范圍廣、數額大、人員多，已形成犯罪集團。在犯罪集團中，劉某甲、劉某乙、劉某丙均起組織、策劃、指揮作用，系犯罪集團的首要分子。劉某甲系累犯，應從重處罰。據此，依法認定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪，判處劉某甲無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產；判處劉某乙有期徒刑十五年，并處罰金人民幣五十萬元；判處劉某丙有期徒刑十三年，并處罰金人民幣四十萬元。劉某甲、劉某乙、劉某丙提出上訴。天津市高級人民法院依法裁定，準許劉某乙、劉某丙撤回上訴；駁回劉某甲的上訴，維持原判。

【典型意義】

本案系依法從嚴懲處醫保騙保犯罪的典型案例。醫保騙保犯罪嚴重危害醫保基金安全，損害人民群眾醫療保障合法權益，人民法院、人民檢察院始終堅持依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業騙保人等，對組織、指揮犯罪集團騙取醫保基金的，依法從重處罰。本案中，劉某甲等三人招募大量醫護、工作人員實施醫保騙保犯罪，并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫保卡進行空刷，組成了成員固定的犯罪組織，醫保詐騙持續時間長、范圍廣、數額大、人員多，已形成犯罪集團。劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子。劉某甲等三人通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等空刷醫保卡的方式，有組織地騙取醫保基金1億余元，數額特別巨大，性質極為惡劣，社會危害極大。檢察機關準確指控、人民法院依法認定劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子，依法從嚴懲處，分別判處無期徒刑和十年以上有期徒刑，充分體現了司法機關依法從嚴懲處醫保騙保犯罪、有力維護醫保基金安全的決心。

案例二

馬某雨詐騙案

——全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

【基本案情】

2017年1月至2020年9月，被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會保障卡，在北京密云世濟醫院、北京市密云區果園社區衛生服務中心、北京密云鼓樓街道太揚家園社區衛生服務站等虛假就醫，購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛（均已判決）等人。馬某雨騙取醫療保障基金共44萬余元。

【刑事訴訟過程】

北京市密云區人民檢察院以馬某雨犯詐騙罪提起公訴。北京市密云區人民法院經審理認為，馬某雨以非法占有為目的，使用他人社會保障卡，采用虛構事實、隱瞞真相的方式騙取醫保基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。馬某雨自愿認罪，可從輕處罰。據此，依法認定馬某雨犯詐騙罪，判處有期徒刑八年三個月，剝奪政治權利一年，并處罰金人民幣八萬元。馬某雨提出上訴。北京市第三中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

【典型意義】

1.本案系全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪的典型案例。醫保“回流藥”是指行為人使用他人醫療保障憑證或參保人利用醫保報銷從定點醫藥機構購買藥品，在個人實際支付購藥費的基礎上加價銷售給藥品回收人，藥品回收人銷售給醫藥機構、診所等，醫藥機構再銷售給患者。“回流藥”騙保犯罪呈現職業化傾向，形成“收卡—醫保開藥—收藥—銷售給醫藥機構—購藥患者”的閉環，各環節涉及的行為人、參保人、收藥人、醫藥機構均屬于“共益者”，共同致使醫保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，而且藥品質量難以保證。依法嚴懲“回流藥”騙保犯罪，有利于維護健康良好醫療保障制度、維護全體參保人員切身利益及人民群眾用藥安全。

2.大數據賦能深挖徹查，斬斷“回流藥”騙保鏈條。檢察機關引導公安機關以異常資金交易、通話記錄等為指向，對相關數據進行分析，以數據畫像排查、抓獲收藥人；以收藥人電子交易記錄為數據線頭，循線深挖，牽引出共68人的收藥賣藥鏈條。為查明藥品最終去向，結合線頭數據中的物流付費信息、物流數據等，挖掘出盤踞外省的收藥團伙，徹底斬斷黑灰色產業鏈。

3.發揮司法引領推動作用，打通欺詐騙保行刑銜接線索反向移送通道，推動醫療保障制度共建共治共享。檢察機關向北京市醫保局移送線索30件33人，北京市醫保局據此作出行政罰款處罰近140萬元。北京市檢法機關分別向醫療保障部門、31家涉案醫院發送司法建議、檢察建議，促進相關部門發現問題、整改問題。人民法院還通過發布典型案例等方式，向社會公眾宣傳“回流藥”騙保犯罪的手段和危害性，取得“辦理一案、治理一片”的效果。

案例三

陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案

——“藥販子”非法倒賣利用醫保騙保購買的藥品

【基本案情】

2020年至2021年間，被告人陳某美在醫院門口等地擺放收藥牌子或在街頭收購藥品時，結識吳某強、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫院用醫保卡開藥，或指定收購藥品種類，指使、授意上述人員至多家醫院使用醫保卡多開、虛開藥品，收購藥品后出售給被告人陳某英，并轉寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導致醫保基金損失40萬余元。

2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結識潘某芳、李某華等人，后指定收購藥品種類，指使、授意上述人員利用本人醫保卡至多家醫院多開、虛開藥品，收購后寄給被告人孫某玉出售，造成醫保基金損失3萬余元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬元。

2020年至案發，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購的藥品系他人通過醫保卡騙取醫保基金所得，仍安排被告人陳某英從陳某美處收購。陳某英將收購的藥品寄給孫某玉，孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價格共190萬余元。

【刑事訴訟過程】

上海市金山區人民檢察院以陳某美犯詐騙罪、陳某英犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。上海市金山區人民法院經審理認為，陳某美、陳某英以非法占有為目的，騙取醫保基金，其行為均已構成詐騙罪。陳某英、孫某玉明知是犯罪所得而予以收購并出售，情節嚴重，其行為均已構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。陳某英一人犯數罪，應予數罪并罰。陳某英、孫某玉共同犯罪中，孫某玉系主犯，陳某英系從犯。陳某英、孫某玉如實供述所犯罪行，有退贓情節。據此，依法認定陳某美犯詐騙罪，判處有期徒刑八年，并處罰金人民幣六萬元；陳某英犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月，并處罰金人民幣一萬元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑一年五個月，并處罰金人民幣二萬元，決定執行有期徒刑二年五個月，并處罰金人民幣三萬元；孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年五個月，并處罰金人民幣三萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系“藥販子”非法倒賣利用醫保騙保購買的藥品非法牟利的典型案例。當前，非法倒賣醫保騙保藥品犯罪形成利益網和黑灰產業鏈，套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉手賣藥等環環相扣，職業“藥販子”、參保人員和醫藥機構等多個利益主體參與。一批以倒賣利用醫保騙保購買藥品為業的犯罪分子，從參保人員處收購醫保騙保購買的藥品或者指使、教唆、授意參保人員利用醫保報銷虛開、多開藥品，既是犯罪鏈條的源頭，也是犯罪鏈的重要一環，依法嚴懲“藥販子”有利于斬斷黑灰色產業鏈。根據最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。本案中，陳某美、陳某英指使、教唆、授意參保人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，其行為構成詐騙罪；陳某英、孫某玉明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，其行為構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪，均應依法懲處。

案例四

高某詐騙案

——醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金

【基本案情】

被告人高某系某醫藥科技公司醫藥代表，負責推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫保目錄，醫保報銷的條件是相關基因檢測結果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術后自費購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯系檢測機構為李某做基因檢測，檢測結果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫結合急診搶救醫院等地，以編造患者基因檢測陽性結果的方式，使患者通過醫保報銷開藥，造成醫保基金支出8萬余元。高某退繳全部被騙醫保基金。

【刑事訴訟過程】

北京市朝陽區人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽區人民法院經審理認為，高某以非法占有為目的，虛構基因檢測結果，騙取醫保基金，數額較大，其行為已構成詐騙罪。高某如實供述所犯罪行，認罪認罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據此，依法認定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金的典型案例。醫保基金是公共資源，是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。國家建立健全醫療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫藥服務的廣大人民群眾，醫保基金一旦出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致無錢看病的現象。醫保基金的有限性和普惠性決定其無法覆蓋所有藥物，通過規定醫保報銷藥品名單和設置準予報銷條件，能有效實現醫保基金使用的普惠化和持續化。通過篡改檢測報告等虛假方式，將不符合醫保報銷條件的藥物進行報銷，擠占了本該用于大多數參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應予打擊。本案中，高某系醫藥公司醫藥代表，為達到銷售藥品以獲取業績獎金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測陽性報告交給患者，使不符合醫保報銷政策的患者通過醫保報銷開藥，造成醫保基金損失。其行為實質上是通過患者醫保報銷，由醫保基金支出購買其銷售的藥品，依法應認定為詐騙犯罪。

案例五

胡某良、張某紅詐騙案

——參保人員利用醫保虛開藥品轉賣牟利

【基本案情】

2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫保卡，在多家醫院以醫保報銷的方式虛開血友病治療藥物百因止，后在全國血友病群發布賣藥廣告，將藥物以1折至2折左右不等的價格出售牟利。張某紅明知胡某良所出售藥物系通過醫保報銷方式虛開所得，仍協助胡某良前往醫院開藥，并按照胡某良的要求將藥物以快遞方式郵寄給各地買家。胡某良、張某紅非法獲利40萬余元，造成醫保基金損失200萬元以上。胡某良、張某紅退繳非法獲利40萬元。

【刑事訴訟過程】

浙江省金華市婺城區人民檢察院以胡某良、張某紅犯詐騙罪提起公訴。金華市婺城區人民法院經審理認為，胡某良、張某紅以非法占有為目的，虛構事實、隱瞞真相，騙取醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；張某紅起次要作用，系從犯，依法減輕處罰。胡某良系累犯，依法從重處罰。胡某良、張某紅有坦白情節，認罪認罰，退繳違法所得，依法從輕處罰。據此，依法認定胡某良、張某紅犯詐騙罪，判處胡某良有期徒刑十年六個月，并處罰金人民幣十五萬元；判處張某紅有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系參保人員利用醫保虛開藥品轉賣牟利的典型案例。醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，對欺詐騙保違法犯罪行為要堅持零容忍、嚴厲打擊，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾根本利益。金華市婺城區檢察院聯合醫保部門開發特種病領域騙取醫保基金立案監督和公益訴訟監督模型，篩查出類案監督線索180余條，全市共刑事立案監督61人。全市開展打擊欺詐騙保專項整治，移送公安偵查線索198人，行政處罰355人。全市血友病藥品報銷額從4000萬元降至3000萬元，下降25%，助力有關部門追回醫保基金1億余元，構建醫保基金使用常態化監管體系，確保醫療保障基金安全。參保人員既是國家惠民政策的受益者，又是良好制度建設的參與者。參保人員利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或者其他非法利益，構成犯罪的，應依法追究刑事責任。

案例六

徐某林詐騙案

——冒用他人醫療保障憑證就醫、購藥騙取醫保基金

【基本案情】

2020年7月至12月間，被告人徐某林在其妻已去世的情況下，仍使用其妻子的醫保卡，在安徽省潁上縣人民醫院購買16盒奧拉帕利片并報銷費用，騙取醫保基金 12萬余元。后將藥品銷售給他人，違法所得1.5萬余元。徐某林主動投案，所騙取的醫保基金已全額退賠。

【刑事訴訟過程】

安徽省潁上縣人民檢察院以徐某林犯詐騙罪提起公訴。潁上縣人民法院經審理認為，徐某林隱瞞真相，騙取醫保基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。徐某林有自首情節，認罪認罰，退贓退賠，依法從寬處理。據此，依法認定徐某林犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金人民幣五千元。判決已生效。

【典型意義】

1.本案系冒用他人醫療保障憑證就醫、購藥騙取醫保基金的典型案例。參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，冒用他人醫療保障憑證屬于違法違規行為。參保人員在享受醫療保障待遇的同時，有義務維護醫療保障基金持續健康發展，不得冒用他人醫療保障憑證，也不得將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫療保障基金為目的，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，構成犯罪的，依法以詐騙罪追究刑事責任。

2.暢通懲治醫保騙保犯罪行刑銜接工作機制。公安司法機關與醫療保障行政部門加強協作配合，健全線索發現、核查、移送、反饋機制，及時發現、有效預防和懲治醫保騙保犯罪。潁上縣醫保局與縣民政部門在大數據比對中，發現被告人涉嫌醫保詐騙，將線索移送縣人民檢察院審查。縣人民檢察院審查線索后認為被告人涉嫌犯罪，向縣醫保局制發《建議移送涉嫌犯罪案件函》，建議移送公安機關處理。

3.貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，努力實現最佳“三個效果”。檢察機關審查發現，被告人因妻子治病花費巨大，造成家庭經濟困難等因素產生犯罪動機，遂加強釋法說理，促使被告人認罪認罰、全額退贓。人民法院采納檢察機關量刑建議，對被告人宣告緩刑，實現政治效果、法律效果、社會效果的統一。

案例七

趙某澤、趙某貪污案

——衛生院院長利用職務便利偽造材料貪污醫保基金

【基本案情】

2014年1月至2019年8月間，被告人趙某澤在領辦某鎮中心衛生院并任名譽院長期間，為騙取醫保資金，利用經營管理衛生院職務之便，安排工作人員黃某超、張某華、錢某、吳某迎冒用具有執業醫師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷，將住院病人真實使用的醫保不能報銷的藥品替換成醫保能報銷的藥品，并虛增住院病人所使用的醫保范圍內藥品，用醫保資金予以報銷。安排閆某磊（另案處理）制作虛假購藥發票374張用于平賬，票面金額共2180萬余元。被告人趙某作為衛生院副院長（主持工作）、法定代表人，明知其父趙某澤騙取醫保資金，仍在范縣參合農民住院確認單、范縣新型農村合作醫療住院補償票據、范縣城鄉居民醫療保險住院補償票據上簽字，用醫保資金予以報銷。二人套取醫保資金1800萬余元，已撥付至衛生院公共賬戶 1600萬余元，其中500萬余元用于基礎設施建設和醫療設備購置、更新，500萬余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費用，100萬余元用于趙某澤和趙某購買家用汽車，80萬余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購買保險，90萬余元留存在衛生院公共賬戶，其余用于趙某澤、趙某個人及家庭日常生活開支。案發后追回贓款580萬余元。

【刑事訴訟過程】

河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經審理認為，趙某澤作為名譽院長，利用其領辦、經營管理某鎮中心衛生院的職務便利，采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫保用藥、制作虛假購藥發票等手段，騙取城鄉居民基本醫療（原新型農村合作醫療）保險資金，數額特別巨大；趙某作為衛生院副院長，明知趙某澤采取上述手段騙取醫保資金，仍在范縣參合農民住院確認單、范縣新型農村合作醫療住院補償票據、范縣城鄉居民醫療保險住院補償票據上簽字，幫助趙某澤騙取醫保資金，其行為均已構成貪污罪。在共同犯罪中，趙某澤系主犯；趙某系從犯，依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節。據此，依法認定趙某澤、趙某犯貪污罪，判處趙某澤有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬元；判處趙某有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

【典型意義】

本案系衛生院院長利用職務便利偽造材料貪污醫保基金的典型案例。根據最高人民檢察院法律政策研究室《關于集體性質的鄉鎮衛生院院長利用職務之便收受他人財物的行為如何適用法律問題的答復》，經過鄉鎮政府或主管行政機關任命的鄉鎮衛生院院長，在依法從事本區域衛生工作的管理與業務技術指導，承擔醫療預防保健服務工作等公務活動時，屬于刑法第九十三條第二款規定的其他依照法律從事公務的人員。趙某澤與縣醫保局簽訂領辦協議，領辦衛生院并被任命為名譽院長，參與決策和管理，趙某被任命為副院長。領辦后，衛生院保持公益性事業單位性質不變，所投入的資產為國有資產，所有權歸國家，在縣衛生局直接領導下, 在衛生法律法規許可范圍內, 完成上級指令的公共衛生保障任務。趙某澤、趙某利用職務便利，侵吞、騙取醫保基金，其行為已構成貪污罪。國家工作人員貪污醫保基金等醫療領域腐敗行為和違法違紀行為，不僅侵蝕黨執政的政治根基，而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感，應依法嚴肅懲處。

案例八

楊某俠貪污案

——利用報銷審核職務便利貪污醫保基金

【基本案情】

被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛生院職工（集體職工）。2019年初，楊某俠利用負責城鄉居民醫療保險報銷審核工作職務便利，從本院防疫專干處獲取每月上報的本鄉農村居民死亡人員名單信息，通過醫保報銷系統查詢死亡人員本年度報銷金額和剩余報銷額度，根據余額確定準備套取的金額。隨后，楊某俠找醫院的臨床醫生開具相應金額的醫療處方，進行繳費操作、打印收費票據后，再在醫院收費系統里進行退費沖賬。因衛生院發票管理不規范，對已做退費處理的收費票據不需要進行作廢登記，楊某俠將實際上已在醫院收費系統退費的票據和醫療處方錄入城鄉居民醫保報銷補償系統，自動生成可報銷補償金額后，楊某俠利用衛生院收費管理漏洞，從收費室收到的現金中拿出（領取）相應金額的報銷補償資金，據為己有。2019年1月至2021年4月間，楊某俠采取上述方式，套取174名已死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費用共計6萬余元。楊某俠已全額退贓。

【刑事訴訟過程】

湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經審理認為，楊某俠身為國家工作人員，利用職務便利，制作虛假的醫保報銷材料套取國家醫保資金，據為己有，其行為已構成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得，可從輕處罰。據此，依法認定楊某俠犯貪污罪，判處有期徒刑一年六個月，并處罰金人民幣十萬元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。?????????????????

【典型意義】

本案系醫保報銷審核工作人員利用醫保報銷審核職務便利貪污醫保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛生院系差額撥款事業單位，楊某俠負責城鄉居民醫保報銷審核，依法以國家工作人員論。楊某俠利用醫保報銷審核職務便利，制作虛假材料，套取已死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費用，數額較大，其行為已構成貪污罪。楊某俠作案時間長達二年而未被發現，反映出部分醫藥機構及醫保經辦部門在醫保基金使用、監督、審核工作中存在漏洞，暴露出部分醫保經辦機構工作人員法律意識淡薄、職責權力邊界認識不清。本案提示醫保審核、監督等行政部門工作人員要審慎履職，切莫以身試法。