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一、特種設備事故信息
一季度，省內發生特種設備事故2起。1月24日16時20分，彭州市龍門山回龍溝風景區索道發生故障停車致49人被困吊箱，經過9小時救援，被困人員全部安全脫險，無人員傷亡，但造成了嚴重不良社會影響。3月26日1時55分，攀枝花市眾立誠實業有限公司發生蒸汽鍋爐撕裂泄漏事故，導致1人死亡。
二、突出風險防范提示
（一）涉旅特種設備。受疫情轉段影響，旅游活動全面快速復蘇，特別是我市即將進入汛期和“五一”旅游旺季，暴雨、高溫等惡劣氣象導致涉旅特種設備安全隱患進一步凸顯，勢必給安全防范帶來新的壓力。
一是大型游樂設施。突出風險：汛期使地下水位抬高，室內電氣裝置和設備基礎受潮、浸水，電氣裝置絕緣性能降低和器件銹蝕加劇，導致短路、接觸不良等，可能導致供電意外中斷，甚至發生觸電事故。易發生雷擊，導致設備故障與損壞、電氣短路。地處易發地質災害的園區，因受水毀、塌陷或掩埋而危及基礎、運行場地和機房。高溫、高濕、多雨等氣象原因，使得上下游客通道地面、廂內地板和欄桿扶手表面濕滑，易造成人員滑倒和跌傷。霧天、大風等氣象因素使得現場工作人員視線不佳，觀察難度增大，聲音受干擾，易造成園區對游客的協助、提醒和防護缺失、減弱。工作人員和游客易出現中暑、脫水、熱傷風等病情。高溫會導致設備工作環境溫度超過正常設計值，元器件、安全防護裝置等可靠性急劇降低。大型高空游樂設施發生故障停機后會導致人員高空滯留。
防范措施：定期檢查安全保護裝置是否完好有效，及時排查隱患；檢查設施、設備的連接件，及時進行緊固。檢查大型游樂設施裝飾物、周圍建（構）筑物、附屬設施的固定是否牢固，對有地質災害危及可能的機房、游客通道、底坑和支柱基礎，應采取加固或預防措施；預防受高溫高濕、雷電等引發電氣線路和設備損壞、短路、觸電等事故，定期檢查和測試避雷裝置并確保其完好、有效。設置好操作間、機房、游客通道、底坑、支柱基礎的排水、清淤和擋水設施；排查屋頂、門窗、機房等有無滲水、漏雨現象。加強巡檢雨水長期浸泡造成山體滑坡、地質松軟和臨近游樂設備運行區域的植物狀況。建立健全特種設備安全管理制度和應急預案，配備專職人員和應急用品并定期演練；針對汛期極端天氣多發頻發，應加強人員值班巡查，加強工作人員的應急處置和救援能力培訓。配備降暑等應急藥品，對設備機房、控制室、操作間等采取降溫措施。關注天氣及地質災害預警信息，遇惡劣天氣要及時停止設備運行并妥善疏散游客。
二是客運索道。突出風險：因山洪或泥石流等沖毀支架、支架地基、站房；因山體滑坡、基礎沉降引起支架沖毀、變形、移位等。雨水浸泡造成電氣線路短路及鋼結構銹蝕。大風天氣引起支架傾倒、吊廂或運載鋼絲繩脫落；雷擊導致電氣線路和設備損壞；高溫導致設備工作環境溫度超過正常設計值，元器件、安全防護裝置等的可靠性急劇降低。由于設備高空運行、載客量多，發生故障停機后會導致人員高空滯留，嚴重的會導致群死群傷事故。
防范措施：檢查索道支架、上下站房等的基礎的疏通排水措施，保證排水暢通。對易進水的電氣設備做好防水措施；檢查支架防銹措施是否可靠。測試防雷、接地性能，保持站房與各支架接地性能良好。必要時對支架與站房基礎進行加固。建立健全特種設備安全管理制度和應急預案，配備專職人員和應急用品并定期演練；針對汛期極端天氣多發頻發，應加強人員值班巡查，加強工作人員的應急救援能力培訓。對設備機房，控制室，操作間采取降溫措施。關注天氣及地質災害預警信息，遇惡劣天氣要及時停止設備運行并妥善疏散游客。加強對發生事故后導致人員高空滯留的應急處置和救援的演練，定期檢查備用電源及輔機是否完好，是否能有效啟動；定期對索道線路地質情況進行確認，檢查救援線路是否通暢。
三是非公路用觀光車輛。突出風險：旅游景區內的觀光車載客較多，車輛易因道路受損引發事故，風險相對較高。作業人員在雨天作業視線不清或違規使用引發事故。制動摩擦片被浸水受潮，摩擦系數急劇降低，引起制動失靈。不按規定路線行駛，造成車輛傾覆事故。
防范措施：積水過多或道路受損的情況下，應下車查看路況，確認可安全通過再進行駕駛，避免強行通過。雨天作業，應低速平穩行駛，避免中途換擋、停車和急轉彎。雨天作業前，先檢查車況，特別需確認制動器（包括駐車制動）的狀況。下雨天氣應及時打開雨刮器；根據雨量適當的調整雨刮器速度，以防雨水遮擋視線，便于駕駛員判斷路況。盡量保持直線駕駛；雨水較大時路面會出現積水現象，容易出現制動距離變長，出現路面濕滑的情況，在駕駛時應雙手平衡把握方向盤，盡量直線行駛。雨天駕駛蓄電池觀光車避免急剎車，急剎容易導致輪胎抱死，發生側滑的現象，剎車時應該緩踩剎車，盡量繞開積水路段。嚴禁不按規定路線行駛。
（二）工礦商貿行業。當前，全市全力以赴“拼經濟、搞建設”，努力跑出加速度、力爭實現新跨越。在此背景下，工礦商貿企業超任務生產、設備超負荷運轉等現象時有發生，疊加近期天氣多變，發生特種設備安全事故風險較高。
突出風險：工礦商貿行業中危化品相關特種設備數量眾多，存在大量老齡、二手特種設備，長期服役導致跑、冒、滴、漏等隱患易發多發，加之企業轉型升級，生產工藝變更頻繁，隨之帶來的有效管控風險難度加大。企業生產處于恢復期，生產不連續，特種設備啟啟停停，運行狀態極不穩定，有的甚至冒險帶病運行，事故風險處于高位。有的企業存在作業人員流失，無證頂崗，設備檢查維護不到位，執行操作規程不嚴格等問題，誘發事故的因素進一步增多。可能引起火災、爆炸、中毒等事故，造成生命財產損失。未經注冊登記非法使用、未經檢驗合格非法使用等惡意逃避特種設備安全監管的行為時有發生，安全風險極高。
防范措施：按照《關于深刻汲取攀枝花市眾立誠實業有限公司“3·26”鍋爐事故教訓扎實開展涉危險化學品企業相關特種設備清理整治的通知》相關要求，開展特種設備安全隱患自查自糾，理清燃油燃氣鍋爐、有機熱載體鍋爐、壓力容器、工業管道等是否存在未注冊登記、未經檢驗等情況。檢查高低水位報警器、低水位聯鎖保護裝置、安全閥、緊急切斷閥等是否完好有效，燃燒設備及系統是否符合安全要求，檢查壓力表、溫度計、液位計等儀器儀表是否完好有效。檢查是否存在非法改變特種設備用途的情況。檢查超設計使用年限（或使用年限超20年的壓力容器）壓力容器和工業管道是否按規定經檢驗或安全評估合格并變更使用登記。
（三）氣瓶。突出風險：氣瓶品種多、數量大，隱患易發多發，管控風險難度大。存在大量老齡以及超設計使用年限的氣瓶在用，同時存在較多的未經注冊登記和超期未檢的黑氣瓶非法使用，安全風險較高。氣瓶充裝單位的關鍵責任人員（如技術負責人、充裝及檢查操作人員、專職安全員、化驗人員）存在缺失、無證上崗等問題。氣瓶充裝單位的場地、設施設備等不符合《特種設備生產和充裝單位許可規則》（TSG07-2019）及相關標準的規定。氣瓶充裝單位的氣瓶充裝質量追溯信息系統建設和使用還存在未建立、未實施、兩張皮等問題。氣瓶檢驗機構的關鍵責任人員（如技術負責人、質量負責人、檢驗責任師、檢驗人員等）存在缺失、配備不足的問題；檢驗用設施設備缺失或未按標準配置，儀器儀表未按要求進行檢定或校準；檢驗工作質量和法規標準的要求存在差距，報告存在虛假信息，檢驗記錄存在漏項等。
防范措施：市場監管部門對《關于燃氣氣瓶隱患整治“回頭看”的情況通報》存在的問題舉一反三加強安全監管，重點加大對黑氣瓶的打擊力度，加大對市場流通環節（使用場所和氣瓶經銷商）的檢查頻次。氣瓶充裝單位嚴禁充裝過期氣瓶和非自有產權氣瓶，取換證后的人員配備、設施設備、充裝工作質量等要持續符合許可規則的要求，規范使用氣瓶充裝追溯系統、嚴格充裝前后檢查。
三、彭州市“1·24”客運索道困人事故分析
（一）人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況。事故所幸未造成人員傷亡，直接經濟損失約為6.5萬元，但造成嚴重不良社會影響。
（二）法律依據。按照《特種設備安全監察條例》第六十四條“有以下情形之一的，為一般事故：......（五）客運索道高空滯留人員3.5小時以上12小時以下的；......”的規定，該起特種設備事故為一般事故。
（三）事故直接原因。事故的直接原因為索道主機因可編程控制器（PLC）軟故障停止運行且輔機未正常啟動。
（四）事故的間接原因。一是涉事旅游公司員工培訓、演練工作不到位，索道操作人員應急處置能力不足，索道主機因故障停車后，作業人員在啟動輔機時，未按“使用說明書”要求將輔機制動器的控制開關（電氣元件代碼：S502）置于正確位置[“關閉（合閘）”位]，導致輔機啟動失敗。公司領導現場指揮失當，在未及時向市場監管部門報告求得支援的情況下，采取垂直救援方式導致困人事故發生。二是涉事索道設計制造單位（北京起重運輸機械設計研究院有限公司）未在輔機制動器的控制開關（電氣元件代碼：S502）處設置永久性的標識標志，在緊急情況下可能影響現場人員操作。
（五）事故防范和整改措施建議。事故相關單位要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產監管，防止類似事故再次發生。
一是客運索道使用單位要深刻汲取事故教訓，嚴格遵守《中華人民共和國特種設備安全法》及有關安全生產法律、法規的規定。要認真落實特種設備安全主體責任，認真研究現行管理制度存在的不足，完善相關管理制度和操作規程。要增加作業人員，加強對作業人員的管理和考核，督促其嚴格執行管理制度和操作規程。要加強員工的安全教育和技能培訓，提高員工安全意識和業務水平。要完善應急預案，增加輔機啟動的內容，定期組織演練，提高應急處置能力。
二是索道設計制造單位要落實生產單位安全主體責任。完善操控系統標識、標志，并自查類似問題。在輔機啟動環節增加防止誤操作的設計或措施。定期檢查索道遠程監控功能的完好情況，保證對索道的遠程訪問功能。加強對使用單位培訓指導，完善設備技術資料，出具正式版使用說明書。
三是市場監管部門要加強對涉旅特種設備各環節的監督檢查，及時發現存在的問題，嚴格落實監管責任。要開展全市范圍內涉旅特種設備安全專項整治，對未經檢驗或檢驗不合格的一律停止使用，對在用客運索道、大型游樂設施等開展全面排查，重點檢查使用單位應急預案落實情況和應急演練視頻記錄。
四是行業主管部門要落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的規定。文旅部門要認真督促旅游經營企業貫徹執行安全生產有關法律、法規，并引導其實施相關國家標準、行業標準或地方標準，提高其安全經營和突發事件應對能力，加強對旅游經營企業安全生產的監督管理。應急管理部門要加強安全生產綜合監管，指導協調、監督檢查政府及相關部門安全生產工作，組織開展安全生產巡查工作。
五是地方政府要落實屬地監管責任。要針對本地區實際，進一步建立健全特種設備安全生產管理體制，明確專職安全生產管理人員，加大對安全生產的督促、考核力度。加強監管力量建設，配足配齊特種設備安全監管機構、人員、裝備。認真組織開展特種設備隱患排查治理，加大對企業特種設備安全監管和執法力度。
瀘州市市場監督管理局
2023年4月28日
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